Änderung der zweckmäßigen Vergleichstherapie
Die Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie – kurz zVT – ist eine zentrale Komponente der AMNOG-Nutzenbewertung. Sie ist entscheidend für die Bewertung des Zusatznutzens eines neuen Arzneimittels. In zahlreichen Fällen erfolgen jedoch zu verschiedenen Zeitpunkten nachträgliche Änderungen der zVT. Die Folge: Erhebliche Konsequenzen für die Bewertung des neuen Arzneimittels und Herausforderungen für das pharmazeutische Unternehmen.
Neue patengeschützte Arzneimittel durchlaufen seit 2011 das AMNOG-Verfahren. Auf der Grundlage der von den pharmazeutischen Unternehmen vorzulegenden Unterlagen wird der Zusatznutzen neuer, patentgeschützter Arzneimittel durch den Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bewertet.(1) Anschließend werden die Erstattungsbeträge verhandelt. Ein entscheidender Faktor für den Ausgang des Verfahrens ist die zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) – diese legt der G-BA fest.
Grundlagen der Festlegung der zVT
Die zVT wird vom G-BA nach Maßstäben festgelegt, die sich aus seiner Verfahrensordnung (VerfO) ergeben. Sie ist nach Maßstäben zu bestimmen, die sich aus den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin ergeben.
Folgende Kriterien sind zu berücksichtigen:
- Kommt als Vergleichstherapie eine Arzneimittelanwendung in Betracht, so muss das Arzneimittel eine Zulassung für das Anwendungsgebiet haben.
- Kommt als Vergleichstherapie eine nichtmedikamentöse Behandlung in Betracht, muss diese im Rahmen der GKV erbringbar sein.
- Als Vergleichstherapie sollen bevorzugt Arzneimittelanwendungen oder nichtmedikamentöse Behandlungen herangezogen werden, deren patientenrelevanter Nutzen durch den G-BA bereits festgestellt ist.
- Die Vergleichstherapie soll nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zur zweckmäßigen Therapie im Anwendungsgebiet gehören.
Mit der Veröffentlichung der Nutzenbewertung (drei Monate nach Verfahrensbeginn) veröffentlicht der G-BA einige „Informationen zur zweckmäßigen Vergleichstherapie“ u.a.:
- eine Aufzählung der zugelassenen Arzneimittel
- die Beschreibung der Recherche-Strategie
- eine tabellarische Darstellung der Recherche-Ergebnisse
Die eigentlichen Entscheidungsgrundlagen der o.g. Kriterien bei der Festlegung werden erst mit dem Beschluss (sechs Monate nach Verfahrensbeginn) veröffentlicht.
G-BA-Beratung
Zu der festzulegenden zVT kann sich der Hersteller vom G-BA unverbindlich beraten lassen. Die mitgeteilte zVT kann später geändert werden. Die Beratungsgebühren betragen 16.000 Euro.(2)
Die Beratung lässt sich dabei nach zwei Zweckbestimmungen unterscheiden:
- zur Planung von pivotalen klinischen Studien
- vor der Einreichung eines Dossiers zur Nutzenbewertung
Arten der zweckmäßigen Vergleichstherapie
Grob lassen sich die vorgegebenen zVT in fünf Kategorien zusammenfassen:
- Therapie mit der Vorgabe einer einzigen Therapieoption
- Mehrere alternative Therapien, die im Sinne einer oder-Verknüpfung als gleichermaßen zweckmäßige Optionen dienen und in einer Single-Komparator-Studie untersucht werden können.
- Patientenindividuelle Therapie nach Maßgabe/Wahl des Arztes mit mehreren Therapieoptionen
- Therapie nach Maßgabe/Wahl des Arztes – wird festgelegt, wenn Diskrepanzen zwischen zugelassenen und in der Versorgung relevanten/in Leitlinien empfohlenen Arzneimitteln bestehen (beinhaltet auch Off-Label-Therapien).
- Best-Supportive-Care (BSC), wenn es keine relevanten therapeutischen Alternativen gibt.
Da eine Änderung der zVT trotz Beratung möglich ist, besteht keine Verlässlichkeit für die pharmazeutischen Unternehmen. Im Extremfall erhält das neue Arzneimittel durch die Änderung der zVT keine Anerkennung des Zusatznutzens, obwohl eine Studie zur zuvor beratenen Vergleichstherapie vorliegt.
Änderung der zweckmäßigen Vergleichstherapie
Die vom G-BA festgelegte zVT ist nicht verbindlich und kann ohne klare Systematik zu einem späteren Zeitpunkt – auch unmittelbar vor oder nach der Dossiereinreichung – verändert werden. Gründe für eine Anpassung:
- Änderung des Anwendungsgebietes eines Arzneimittels im Studien- oder im Zulassungsprozess
- Weiterentwicklung des Stands der medizinischen Erkenntnisse und der Versorgungsrelevanz
- Resultat aus G-BA-Beschlüssen, wenn bewertete Arzneimittel mit oder ohne belegten Zusatznutzen als neue Vergleichstherapien ausgewiesen werden
Ernennung zVT
Über 100 AMNOG-Arzneimittel wurden nach ihrer Nutzenbewertung selbst vom G-BA zur zweckmäßigen Vergleichstherapie ernannt. In zwei Drittel der Fälle wurde der Zusatznutzen dieser Arzneimittel zuvor als nicht belegt, nicht quantifizierbar oder gering eingestuft. Auch Arzneimittel mit solchen Bewertungen werden somit regelmäßig zum neuen Therapiestandard und sind von hoher Versorgungsrelevanz:
Transparenz der zVT-Änderungen
Gründe für die zVT-Änderungen werden erst mit dem späteren Nutzenbewertungsbeschluss veröffentlicht (trifft nur auf Änderungen in laufenden Verfahren zu). Solche Änderungen der zVT fanden in den letzten zwei Jahren in etwa bei jedem fünften Verfahren statt. Änderungen, die vor der Dossiereinreichung erfolgen, werden in den tragenden Gründen des G-BA als solche nicht aufgeführt und auch nicht begründet. Eine Quantifizierung zur Häufigkeit solcher Änderungen ist daher nicht möglich.
Kommunikation an die pharmazeutischen Unternehmen
Für die pharmazeutischen Unternehmen gab es in den vergangenen Jahren verschiedene Möglichkeiten, Informationen hinsichtlich der Anpassungen einer zVT zu bekommen. Seit 2022 erfolgt nach Abschluss eines Beratungsverfahrens keine weitere Information mehr. Es liegt ausschließlich im Verantwortungsbereich des Unternehmens, die Aktualität der zVT zu prüfen. Der G-BA verweist auf die Möglichkeit einer erneuten Beratung.
Auswirkungen auf die AMNOG-Verfahren
Das Ausmaß der Auswirkung einer zVT-Änderung auf das jeweilige AMNOG-Verfahren hängt vom Umfang und von den Details ab. Eine objektive Einschätzung der Konsequenzen ist dabei nur bedingt möglich. Aus der bisherigen Praxis lassen sich u. a. folgende Szenarien abbilden:
- Eine zVT-Änderung kann dazu führen, dass eine Studie für die Nutzenbewertung erst nach dem Stellungnahmeverfahren als geeignet eingestuft wird, da der darin verwendete Komparator als geeignete Umsetzung der zVT anerkannt wird. Es folgen unmittelbare Auswirkungen auf die Nutzenbewertung (Switch von nicht belegtem zu belegtem Zusatznutzen möglich).
- Der G-BA kann eine Studie als nicht mehr verwertbar einstufen, da der Studienkomparator im laufenden Verfahren nicht mehr als zVT gilt.
- Ein vom IQWiG im Verfahren zunächst festgestellter Zusatznutzen wird im anschließenden G-BA-Beschluss nicht mehr anerkannt.
Handlungsoptionen für pharmazeutische Unternehmen
Bei Änderungen im laufenden Verfahren ergeben sich in der Beschlusspraxis mehrere Konstellationen für pharmazeutische Unternehmen:
- Eine Studie wird erst nach dem Stellungnahmeverfahren als geeignet eingestuft. Die bereits eingereichte Studie kann in einem vom IQWiG zu erstellenden Addendum nachträglich bewertet und im Beschluss berücksichtigt werden.(3) Eine erneute Durchführung des Nutzenbewertungsverfahren ist nicht erforderlich.
- Die zVT wird zwar durch den G-BA geändert, es entstehen aber keine unmittelbaren Konsequenzen für den Zusatznutzennachweis.
- Der G-BA befristet die Verfahren um sechs Monate. Das pharmazeutische Unternehmen erhält die Möglichkeit ein neues Dossier unter Berücksichtigung der aktuellen zVT einzureichen.
Es erfolgt die vorläufige Aussetzung der Beschlussfassung für sechs Monate aufgrund der zVT-Änderung. Problematisch sind kurzfristige Änderungen, die keine Anpassungen des Dossiers mehr erlauben. Gravierende Änderungen können trotz frühzeitiger Information dazu führen, dass keine adäquaten Anpassungen erfolgen können.
Planungssicherheit nach zVT-Beratung
Bei Anpassungen einer zVT sollte die Studienlage des Herstellers, wenn diese auf Grundlage einer G-BA-Beratung generiert wurde, besser berücksichtigt werden. Die zuvor beratene Vergleichstherapie, für die eine klinische Studie generiert wurde, sollte als Vergleichstherapie zusätzlich berücksichtigt werden. Dieser Lösungsansatz könnte die Planungssicherheit für Hersteller verbessern und negative Auswirkungen auf die Versorgung vermeiden.
Transparenz der zVT-Festlegung
Der G-BA veröffentlicht die festgelegte zVT und das Dokument zu „Informationen zur zweckmäßigen Vergleichstherapie“ erst zusammen mit der Nutzenbewertung. Die zur zVT-Festlegung vorgenommenen Abwägungen bleiben für die Dauer der Nutzenbewertung und das gesetzlich vorgeschriebene Stellungnahmeverfahren intransparent. Diese Verzögerung bei der Transparenz ist nicht sachgerecht.
Hinweis: In Langfassung erschien der Text im monitor Versorgungsforschung (Print 3. Oktober 2022/Online 21. September). Autor Dr. Andrej Rasch
