Festbeträge schnell erklärt
Was sind Arzneimittel-Festbeträge?
Ein Festbetrag bezeichnet in Deutschland die von den gesetzlichen Krankenkassen erstattete Höchstgrenze für bestimmte Arzneimittel, die als vergleichbar eingestuft werden.
In Deutschland übernimmt die Krankenkasse größtenteils die Kosten für verschriebene Medikamente. Allerdings zahlt sie nicht den vollen Preis an das Pharmaunternehmen. Stattdessen gibt es festgelegte Höchstgrenzen, die als Erstattungsbeträge gelten und von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festgelegt werden. Diese Höchstbeträge, auch bekannt als Arzneimittel-Festbeträge, gelten für viele Medikamente und werden festgelegt, wenn mehrere als ähnlich wirksam eingestuft werden und die Krankenkassen eine begrenzte Erstattung wünschen. Diese Gruppen von Arzneimitteln werden Festbetragsgruppen genannt.
Im Jahr 2022 waren etwa 77 Prozent der von Ärzten verschriebenen Medikamente Teil von Festbetragsgruppen, diese machten 32 Prozent der Gesamtausgaben im GKV-Markt aus.
Wie werden Festbeträge bestimmt?
Arzneimittelfestbeträge werden in zwei Stufen festgelegt:
- Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Entscheidungsgremium in der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen in Deutschland, fasst Arzneimittel in Gruppen zusammen. Drei Arten der Gruppenbildung sind möglich:
- Gleicher Wirkstoff ist enthalten – beispielsweise die Gruppierung eines Original-Arzneimittels mit sogenannten Generika. Generika sind wirkstoffgleiche Kopien von Originalmedikamenten.
- Arzneimittel gehören zur gleichen pharmakologischen Substanzklasse – etwa die Zusammenfassung bestimmter Bluthochdruckmittel oder cholesterinsenkender Präparate.
- Medikamente haben eine therapeutisch vergleichbare Wirkung – zum Beispiel Arzneimittel, die die gleichen Einzelwirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkprinzipien kombinieren oder die für ein gemeinsames Anwendungsgebiet zugelassen sind.
- Der GKV-Spitzenverband legt für jede Gruppe eine Erstattungsobergrenze fest. Die Berechnung geschieht nach einem komplizierten mathematischen Verfahren. Vereinfacht gesagt orientiert sich der Festbetrag an der Höhe des unteren Drittels der Arzneimittelpreise der jeweiligen Zusammenstellung. Damit soll eine Preissenkung auch für alle übrigen Medikamente dieser Gruppe erreicht werden.
Die Festbeträge werden im Folgenden regelmäßig überprüft. Der GKV-Spitzenverband senkt den Festbetrag, wenn das Preisniveau der eingruppierten Arzneimittel nach unten gegangen ist.
Der G-BA und der GKV-Spitzenverband sind verpflichtet, Arzneimittel mit altersgerechter Darreichungsform und Wirkstärke gesondert zu berücksichtigen, um die in der Vergangenheit feststellbaren Versorgungsengpässe bei Kinderarzneimitteln zu vermeiden.
Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlung und Aufzahlung?
- Zuzahlung: In Deutschland gibt es eine Zuzahlungsregelung für verschreibungspflichtige Medikamente. Diese Regelung besagt, dass Patienten grundsätzlich einen Teil der Kosten für ihre Arzneimittel selbst tragen müssen. Die Höhe hängt von verschiedenen Faktoren ab, beträgt jedoch grundsätzlich zwischen 5 und 10 Euro. Versicherte können ggf. Aauf Antrag von dieser Zuzahlung befreit werden.
- Aufzahlung: Ist ein Medikament teurer als der festgelegte Festbetrag, muss der Patient diese Differenz selbst zahlen. Dieser Differenzbetrag wird als Aufzahlung bezeichnet. Diese ist zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung zu leisten.
Was bedeuten Festbeträge für Patientinnen und Patienten?
Festbeträge beschreiben die Obergrenzen für Arzneimittelkosten, die von der Versicherung übernommen werden. Festbeträge begrenzen damit das Angebot an Medikamenten, das Patienten ohne Mehrkosten zur Verfügung steht.
Ist ein Medikament teurer als der Festbetrag, müssen Patienten die Differenz zwischen Festbetrag und tatsächlichem Preis selbst bezahlen. Erhalten Sie als Patient ein Rezept von Ihrem Arzt, zahlen Sie den Differenzbetrag zwischen Festbetrag und Kosten des Arzneimittels zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung.
Für Arzneimittel, die für Kinder zugelassen sind, gelten spezielle Regelungen für den Gemeinsamen Bundesauschuss und den GKV-Spitzenverband, die die Versorgung sicherstellen sollen (s.o.).
Was sind aktuelle Herausforderungen?
Das Festbetragssystem ist ein Instrument der Preisregulierung und dient nicht nur der Budgetschonung der Krankenkassen, sondern wirkt sich auch auf die Versorgung aus:
- Gruppenbildung: Arzneimittel mit „vergleichbaren“ Wirkstoffen sind nicht unbedingt therapeutisch „austauschbar“. Die Zusammenfassung in Festbetragsgruppen wird dann schwierig, wenn Medikamente zum Beispiel unterschiedlich verabreicht oder mit unterschiedlichen Wirkstärken bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt werden. Es besteht das Risiko, dass wichtige Darreichungsformen oder Dosierungen nicht zum Festbetrag verfügbar sind.
- Festbetragshöhe: Auch hier gilt es, Versorgungsaspekte stärker zu berücksichtigen. Werden die Erstattungsgrenzen sehr niedrig angesetzt und schrittweise immer weiter abgesenkt, begrenzt das die Therapieauswahl für die Ärztin oder den Arzt, wenn sie oder er Medikamente verordnen will, ohne dass Mehrkosten für Patientinnen und Patienten anfallen.
Festbeträge dürfen nicht im Widerspruch zu einem vielfältigen Therapieangebot stehen. Die gesetzlichen Vorgaben – beispielsweise im Sozialgesetzbuch (SGB) – sollten daher mit Augenmaß umgesetzt und weiterentwickelt werden, um Versorgungsaspekte und Patientenbedürfnisse stärker zu berücksichtigen. Auch gilt es, die verschiedenen Instrumente zur Preisregulierung besser in Einklang zu bringen – etwa das AMNOG-Verfahren für neue, patentgeschützte Arzneimittel und die Festbetragsregelung für Medikamente, die schon länger im Markt sind.
Hinweis zu Medizinprodukten: Es gibt einen klaren gesetzlichen Unterschied zwischen Arzneimitteln und Medizinprodukten. Für Medizinprodukte gilt das Festbetragssystem nicht, ihre Preise unterliegen anderen Vergleichsgrößen und Mechanismen.
