Ausheilung von Hepatitis C – noch zuverlässiger und weniger belastend

Chronische Hepatitis C ist eine durch Viren verursachte Entzündung der Leber, die über Jahre zur Zerstörung des Organs führen kann. Während sich lange Zeit nur ein Teil der Patienten heilen ließ, sind die Heilungschancen dank neuer Medikamente mittlerweile auf über 95 % gestiegen.

Weltweit hatten laut WHO im Jahr 2019 ca. 58 Millionen Menschen eine mit Hepatitis-C-Viren (HCV) infizierte Leber; und ca. 290.000 Menschen starben daran. Aktuelle Prävalenzdaten für Deutschland liegen nicht vor, aber jährlich werden rund 4.700 Fälle neu diagnostiziert (Quelle: Robert Koch Institut und ECDC).

Das Virus wird praktisch ausschließlich mit Blut übertragen. So waren bis Anfang der 1990er-Jahre verseuchte Blutkonserven oder Blutprodukte (wie Gerinnungsfaktor-Präparate) die Hauptursache für Neuinfektionen. Seit der Identifizierung des Virus und der Entwicklung von Tests werden jedoch Blutkonserven kontrolliert und Blutprodukte zusätzlich virusinaktiviert, so dass ein Infektionsrisiko so gut wie ausgeschlossen ist. Heute wird das Virus beispielsweise durch den gemeinsamen Gebrauch von Spritzen unter Drogenabhängigen, durch unsachgemäße Tätowierungen oder Piercings mit unsauberen Instrumenten, durch Sex oder Weitergabe von der Mutter aufs Kind übertragen.

Eine akute Infektion mit HCV bleibt oft unbemerkt, weil sie meist keine oder nur leichte, grippeähnliche Symptome verursacht. Bei rund einem Viertel der Betroffenen heilt die Infektion nach ein paar Monaten von selbst aus. Sind jedoch nach einem halben Jahr immer noch Erreger im Blut nachweisbar, ist die Infektion chronisch geworden. Meist treten auch dann zunächst keine Symptome auf, sondern erst, wenn die Entzündung die Leber soweit zerstört hat, dass sie ihre Entgiftungsfunktion nicht mehr richtig ausüben kann, was die Leistungsfähigkeit der Betroffenen drastisch vermindert. Ärzte sprechen dann von einer Leberinsuffizienz.

Bei etwa jedem dritten Patienten ist nach 20 Jahren das lebensgefährliche Stadium einer Leberzirrhose (Leberverhärtung, „Schrumpfleber“) erreicht, verbunden mit dem Risiko, dass die zur Leber führende Pfortader platzt (Pfortader-Ruptur). Leberzirrhose ist heute der häufigste Grund für eine Lebertransplantation. Auch das Risiko für Leberkrebs wird durch eine chronische HCV-Infektion deutlich erhöht.

Schematische Darstellung eines Hepatitis-C-VirusUm diese Langzeitfolgen zu vermeiden, versucht man, die Infektion auszuheilen. Dieses Ziel gilt als erreicht, wenn sechs Monate nach Behandlungsende keine Viren mehr im Blut nachweisbar sind, was man als "anhaltendendes virologisches Ansprechen" (= sustained virologic response, SVR) bezeichnet. Der Erfolg einer Therapie kann jedoch sehr unterschiedlich sein, je nachdem, welche der sieben HCV-Varianten (den sogenannten Genotypen) vorliegt, die man auf Grund von genetischen Details unterscheidet. Hierzulande sind die Genotypen 1, 2 und 3 am weitesten verbreitet, wobei Typ 1 ca. 70% der Fälle ausmacht.

Heute ist Hepatitis C mit geeigneten Medikamentenkombinationen fast immer heilbar. Das ist der Entwicklung von Medikamenten zu verdanken, die gezielt einzelne Schritte der Virenvermehrung in den Leberzellen unterbinden. Verglichen mit vorangegangen Therapiestandards konnten gleich drei wesentliche Verbesserungen erzielt werden:

Konnten bis vor kurzem nur die Genotypen 1 bis 4 auf die neue Weise behandelt werden, stehen seit 2016 geeignete Medikamente gegen alle Genotypen zur Verfügung. Weitere Medikamente befinden sich im Zulassungsverfahren oder in der fortgeschrittenen Erprobung in klinischen Studien.

Wie diese und die älteren Medikamente wirken, wird verständlich, wenn man sich die Vermehrung der Viren in den Leberzellen genauer ansieht.

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Hepatitis-C-Viren (HCV) sind ca. 50 Nanometer große Kugeln; 20 Viren aneinandergereiht würden gerade einmal die Dicke eines roten Blutkörperchens erreichen. Unter einer äußeren Membran, aus der Proteine als „Fühler“ ragen, befindet sich eine zweite, innere Hülle aus lauter gleichen Proteinbausteinen, die wiederum die Erbsubstanz enthält. Im Blut schwimmende Viren erkennen es mit Hilfe ihrer „Fühler“, wenn sie eine Leberzelle berühren, und dann docken sie dort an. Die Membranen von Virus und Zelle verschmelzen, und der Inhalt der Virushülle, die Erbsubstanz, gelangt ins Zellinnere. Für seine Vermehrung muss das Virus nun die „Ausrüstung“ missbrauchen, mit der die Zelle sonst ihre eigenen Proteine herstellt und – vor einer Zellteilung – ihr eigenes Erbgut vermehrt.

Normalerweise verläuft die Proteinherstellung in einer Leberzelle so: Im Zellkern wird ein Gen (es besteht wie das ganze menschliche Erbgut aus DNA) aktiv. Daraufhin werden Abschriften des Gens erzeugt, die aus dem nah verwandten Stoff RNA bestehen. Diese Abschriften – sie heißen messenger-RNA – werden anschließend in der Zelle in winzige Produktionsmaschinen namens Ribosomen eingefädelt, die dann nach den Angaben in der messenger-RNA das passende Protein herstellen.

Das Erbgut des Hepatitis-C-Virus besteht nun nicht aus DNA, sondern aus RNA. In der Zelle fädelt sich diese wie eine messenger-RNA in ein Ribosom, das daraufhin in gewohnter Weise nach der Vorlage ein Protein herstellt; dieses Mal jedoch ein großes Virusprotein. Das Protein ist zunächst weit davon entfernt, ein Virus zu sein. Denn ähnlich wie ein Bastelset für ein Plastikmodell, bei dem alle Bauteile anfangs aneinander hängend geliefert werden, stellt auch dieses Protein eine Kollektion aneinanderhängender Virenbestandteile dar.

Anders als bei einem Bastelset ist allerdings kein zusätzliches Werkzeug mehr nötig, um die Teile freizuschneiden. Vielmehr ist ein Stück des großen Proteins selbst eine „molekulare Schere“. Die schneidet erst sich selbst und dann eine weitere solche Schere aus dem großen Protein heraus. Die zweite Schere – Protease NS3 oder HCV-Protease genannt – schneidet dann alle weiteren Teile frei, die sich anschließend zu einem neuen Virus zusammensetzen können. Medikamente vom Typ Protease-Hemmer setzen hier an.

Virusproteine allein formen aber noch kein vollständiges Virus. Dafür ist auch noch neues Viren-Erbgut nötig. Das wird in der Zelle hergestellt mit Hilfe zweier weiterer Proteine, die aus dem großen Virusprotein herausgeschnitten wurden: NS5A und RNA-Polymerase (synonym: NS5B). Letztere ist ein Enzym, das (in der Zelle reichlich vorhandene) RNA-Bausteine zusammenfügen kann. Die RNA-Polymerase und NS5A bilden zusammen mit dem zelleigenen (also menschlichen!) Protein Cyclophilin B einen „Kopierer“, der Kopien der Viren-RNA herstellt. – An allen drei Proteinen lässt sich medikamentös ansetzen. Polymerase-Hemmer sind schon auf dem Markt, und weitere werden entwickelt. Experten unterteilen sie noch einmal in die „nukleosidischen" und die „nicht-nukleosidische Polymerasehemmer“ (was Auskunft über die Art ihrer Wirkstoffmoleküle gibt). Auch NS5A-Hemmer sind auf dem Markt. Ein Cyclophilin-B-Hemmer wird in Studien erprobt (siehe unten); das ist deshalb besonders interessant, weil Hepatitis-Viren gegen ein solches Medikament nicht auf direktem Wege Resistenzen entwickeln können, gehört doch das Gen für Cyclophilin B nicht zu ihrem Erbgut.

Virus-RNA und -Proteine formieren sich schließlich zu neuen Viren. Diese verlassen die erstinfizierte Leberzelle und befallen weitere. Dieser Zyklus der Ereignisse kann sich beliebig oft wiederholen.


Welche Wirkstoffe für die Hepatitis-C-Therapie seit 2013 auf den Markt kamen und weiterhin verfügbar sind, zeigt die folgende Tabelle:

Ein weiteres Medikament mit dem Wirkstoff Simeprevir ist nicht mehr zugelassen.

Einige der genannten Wirkstoffe sind ausschließlich oder zusätzlich als Medikamente verfügbar, in denen mehrere Wirkstoffe kombiniert sind:

Für die Patienten bedeutet eine Ausheilung einer HCV-Infektion viel: Sie nimmt ihnen die Sorge, dass die Infektion zu einer Leberinsuffizienz, einer Leberzirrhose oder einem Leberkrebs führen könnte, was (siehe oben) mit erheblichen Einschränkungen und vielfach sogar Lebensgefahr verbunden ist. Auch nimmt es ihnen die Sorge, andere Menschen anzustecken.

Für die Optimierung der Therapie der Hepatitis C unter Verwendung der aktuellen und der kommenden Medikamente sind mehr Daten erforderlich, als sich aus den zulassungsrelevanten Studien ergeben. Dazu findet international Forschung statt. In Deutschland betreibt die Deutsche Leberstiftung mit der dafür gegründeten Leberstiftungs-GmbH Deutschland in Kooperation mit dem Berufsverband der Niedergelassenen Gastroenterologen Deutschlands e.V. (bng) und mit Industrie-Unterstützung das Deutsche Hepatitis-C-Register. Im Register werden alle Therapieformen der Hepatitis C aufgenommen. Damit soll es als Quelle für wissenschaftliche Auswertungen dienen.

Die gute Behandelbarkeit von Hepatitis C macht eine regionale oder sogar weltweite Elimination der Krankheit möglich. Derzeit erhalten aber laut WHO global nur 2 % aller chronisch HCV-Infizierten eine Therapie.