Schlaganfälle, Thrombosen und Embolien: Besser vorbeugen

Blutgerinnsel (Grafik)In den letzten Jahren hat sich das Sortiment an Mitteln zur Vorbeugung von venösen Blutgerinnseln und Embolien – und damit von Schlaganfällen, Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und anderen Erkrankungen – wesentlich erweitert. Noch weitere Medikamente sind in Entwicklung.


Blutgerinnung

Es gehört zu den besonderen Leistungen des Blutes, dass es gerinnen kann, sich also in bestimmten Situationen zu Klumpen verfestigt, die am umliegenden Gewebe haften und aufgerissene Blutgefäße abdichten. Das ist ein wirksamer "Auslaufschutz" für den Fall einer äußeren oder inneren Verletzung. Er wird insbesondere dadurch ermöglicht, dass sich Moleküle des im Blut gelösten Fibrinogens (einem Protein) zu langen Fäden verbinden können, die zusammen mit eingefangenen Blutzellen einen Pfropf – ein Blutgerinnsel – bilden. Das allerdings geschieht nur unter Mitwirkung der Blutplättchen sowie einer Reihe von Blutproteinen, die Gerinnungsfaktoren heißen; und diese wiederum werden erst aktiv, wenn sie durch Signale dazu aufgefordert werden. Solche Signale gehen im Normalfall nur von verletzten Stellen aus.

Allerdings gibt es Störungen, die die Gerinnselbildung auch an unverletzten Stellen auslösen können; und so entstandene Gerinnsel verengen oder blockieren intakte Blutgefäße am Ort ihres Entstehens (Thrombose) oder ein Stück "blutstromabwärts" (was Ärzte Embolie nennen). Zu Embolien kommt es besonders häufig in der Lunge. Sehr gefährlich sind aber auch Embollien im Gehirn durch Gerinnsel, die bei Vorhofflimmern im Herzen entstehen; sie wirken sich als Schlaganfall aus.

Neben Vorhofflimmern gibt es noch weitere Risikofaktoren für Thrombosen und Embolien, z. B. das Lebensallter, weil mit den Jahren die Blutgefäße innerlich "rauer" werden, was die Gerinnung begünstigt.

Viele thrombotische Erkrankungen wie Lungenembolie und Schlaganfall sind lebensgefährlich.


Antithrombotika generell

Erfreulicherweise ist die Gerinnungsbereitschaft des Blutes nicht unveränderlich, sondern kann durch Medikamente erhöht oder erniedrigt werden. Solche Medikamente heißen Antithrombotika oder Gerinnungshemmer, auch wenn sie bei richtiger Dosierung die Gerinnungsfähigkeit nicht hemmen, sondern nur etwas herabsetzen – so dass das Blut bei Verletzungen dennoch gerinnt. Manchmal werden sie auch "Blutverdünner" genannt, was aber ihrer Funktion nicht gerecht wird, denn dünnflüssiger machen sie das Blut nicht.

Man unterscheidet Antithrombotika gegen arterielle Thrombosen einerseits und gegen Venenthrombosen, Embolien und Schlaganfälle andererseits. Mittel gegen arterielle Thrombosen dienen vor allem der Herzinfarkt-Prophylaxe und wirken auf die Blutplättchen ein.

Die Antithrombotika gegen die anderen thrombotischen Erkrankungen setzen an den Gerinnungsfaktoren an. Sie werden eingesetzt bei Menschen, die ein wesentlich erhöhtes Risiko haben, eine Venenthrombose, eine Embolie oder einen Schlaganfall zu erleiden; ihr Risiko wird dadurch wesentlich gesenkt. Durch sie sinkt die Gefahr der Thrombosebildung; allerdings wächst zugleich das Risiko, dass die Gerinnung in bestimmten Fällen eine innere oder äußere Blutung nicht schnell und vollständig stoppen kann. Mit Blick auf alle Anwender zusammen bedeutet das: Wesentlich weniger Thrombosen stehen etwas mehr Fällen von Blutungen gegenüber. Mittel, die die genannten Risiken senken, aber zugleich die Blutungsneigung gar nicht erhöhen, gibt es bislang leider nicht.


Verschiedene Arten von Antithrombotika

Viele Jahrzehnte lang wurden zur Vorbeugung von Venenthrombosen und Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern im Wesentlichen zwei Sorten von Antithrombotika eingesetzt: die niedermolekularen Heparine und die Vitamin-K-Antagonisten (zur Wirkungsweise siehe So wirken gerinnungshemmende Medikamente).

Niedermolekulare Heparine müssen regelmäßig gespritzt werden. Die Vitamin-K-Antagonisten lassen sich als Tabletten einnehmen, sind aber weniger zuverlässig. Die Dosis muss zudem immer wieder (typischerweise einmal wöchentlich) mit einem Gerinnungstest überprüft und ggf. abgeändert werden. Das bedeutet viel Aufwand für Patient und Arzt und verursacht auch Kosten jenseits der Arzneimittelausgaben. Ihre volle Wirkung erreichen Vitamin-K-Antagonisten erst einige Tage nach der ersten Einnahme, und umgekehrt dauert es nach dem Absetzen zehn bis 14 Tage, bis ihre Wirkung weitgehend abgeklungen ist. Diese Zeit lässt sich durch zusätzliche Gabe einer hohen Dosis von Vitamin K auf sechs bis zehn Stunden verkürzen.

Seit 2008 sind weitere Gerinnungshemmer verfügbar, die wie die Vitamin-K-Antagonisten geschluckt werden können (als Tabletten oder Kapseln). Auch wenn sie zwei unterschiedliche Wirkprinzipien haben (siehe So wirken gerinnungshemmende Medikamente), werden sie oft als "direkte orale Gerinnungshemmer" oder "neue orale Antikoagulantien" (NOAKs) zusammengefasst. Hinsichtlich der Zuverlässigkeit, mit der sie Thrombosen, Embolien und Schlaganfällen vorbeugen, ziehen sie Studien zufolge mindestens mit den Vitamin-K-Antagonisten gleich, wirken oftmals sogar besser. Aus den gleichen Studien ist auch zu ersehen, dass das Blutungsrisiko bei ihrer Anwendung geringer ist als mit den Vitamin-K-Antagonisten. Und die neueren Mittel bieten auch noch weitere Vorteile: Ihre Wirkung setzt schon am ersten Tag der Einnahme ein; und nach dem Absetzen ist ihre Wirkung schon nach einigen Stunden wieder weitgehend beendet. Während ihrer Anwendung ist kein Gerinnungstest und keine ständige Dosiskorrektur erforderlich.

Die Anwendungsgebiete für die zugelassenen NOAKs werden stetig erweitert. Neben der Vorbeugung von Thrombosen bei orthopädischen Operationen und der Schlaganfallpropyhlaxe bei Vorhofflimmern gehört beispielsweise auch die Auflösung entstandener Thrombosen zu den zugelassenen Anwendungen. Immer weitere Anwendungen kommen bei einzelnen Medikamenten dazu.


Antidote

Die Wirkung der NOAKs klingt nach Absetzen der Medikamente binnen Stunden ab. Als zusätzliche Option für Situationen, in denen die volle Gerinnungsfähigkeit des Blutes ohne jeden Verzug wieder hergestellt werden soll (etwa bei einer größeren akuten Blutung), sind Gegenmittel (manchmal als Antidote bezeichnet) entwickelt worden. Eins davon ist bereits auf dem Markt (wirksam bei einem der NOAKs), für ein weiteres ist die Zulassung beantragt; ein drittes wird derzeit in Studien erprobt.

Die ersten beiden Antidote werden gentechnisch hergestellt; das dritte chemisch-synthetisch. Alle werden intravenös gespritzt.



Weitere direkte orale Antithrombotika in Entwicklung

Zu den schon vermarkteten oralen Gerinnungshemmern könnten in den nächsten Jahren noch weitere kommen, wie die folgende Tabelle zeigt.